初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 ；②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用及特种方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
申请免测证明需要一定的时间，因此建议提前开始准备，以免错过体能测试的截止日期。 与学校保持沟通。在申请过程中，如果有任何疑问或遇到困难，建议及时与学校的教务处或体育部门联系，获取帮助和指导。 申请免测证明是一个相对复杂的过程，需要满足一定的条件和限制。但是，只要你按照规定步骤进行操作，并准备好所需的材料，成功申请到免测证明并不是一件困难的事情。
免军训证明怎么开？如果学生是患传染病正在传染期者，需要正规医院身体情况证明，有的学校比较严就必须开三甲医院的证明。参加军训是每个公民的义务。拿上病例，到你们当地的医院开个证明，记得要让医院盖个章子。这样到学校把两样东西交了就行了，学校会让你休息的，毕竟这是关系人健康的事。